Rhagymadrodd
Mae cardioleg gardiofasgwlaidd wedi bod yn rhoi sylw arbennig i'r atalydd thrombin bivalirudin cyflym oherwydd ei briodweddau ffarmacolegol arbennig a'i ystod o ddefnyddiau meddyginiaethol.Deufalirudin, peptid artiffisial, yn rhwymo ar unwaith i thrombin, ensym hanfodol yn y llwybr ceulo, ac yn ei rwystro i gynhyrchu ei weithredoedd astringent. Byddwn yn edrych ar gymwysiadau lluosog bivalirudin yn y swydd hon ar y wefan, gyda ffocws arbennig ar sut mae'n berthnasol i lawdriniaeth gardiaidd, PCI, a mynd i'r afael â thrombocytopenia a achosir gan heparin (HIT).
Sut mae Bivalirudin yn cael ei ddefnyddio mewn ymyriad coronaidd trwy'r croen (PCI)?
Mae gosod stent neu angioplasti gan ddefnyddio balŵn yn ddwy lawdriniaeth ymledol eang a ddefnyddir i drin clefyd cardiofasgwlaidd (CAD). Mae PCI yn golygu ehangu waliau rhydweli sydd wedi'u blocio neu eu cyfyngu ac adfer cylchrediad y gwaed. Er mwyn atal thrombosis ac anawsterau isgemig yn ystod PCI, mae angen gwrthgeulo. Mae Bivalirudin wedi profi i fod yn llwyddiannus yn lle heparin yn y lleoliad hwn.
Mae nifer o astudiaethau ymchwil trylwyr wedi dangos bod Bivalirudin yn ddiogel ac yn effeithlon ar gyfer dioddefwyr PCI. Dangosodd y treial REPLACE, a oedd yn cynnwys dros 6,{2}} o gleifion, nad oedd Bivalirudin yn israddol i heparin ynghyd ag atalydd glycoprotein IIb/IIIa (GPI) o ran atal cymhlethdodau isgemig, gyda risg sylweddol is gwaedu mawr. Canfu'r treial ACUITY, a gofrestrodd dros 13,{5}} o gleifion â syndromau coronaidd acíwt, fod Bivalirudin yn unig yn gysylltiedig â chyfraddau tebyg o ddigwyddiadau isgemig ond wedi lleihau gwaedu mawr yn sylweddol o gymharu â heparin ynghyd â GPI.
Mae'r defnydd oDeufalirudinmewn PCI yn arbennig o fanteisiol mewn cleifion sydd â risg uchel ar gyfer cymhlethdodau gwaedu. Mae ataliad uniongyrchol a phenodol o thrombin gan Bivalirudin yn arwain at effaith gwrthgeulydd mwy rhagweladwy a chyson o'i gymharu â heparin, a allai leihau'r risg o orddosio a gwrthgeulo gormodol. Ar ben hynny, mae hanner oes byrrach Bivalirudin (tua 25 munud) yn caniatáu gwrthdroi ei effaith gwrthgeulydd yn gyflym ar ôl iddo ddod i ben, gan leihau hyd y risg o waedu.
Mae canllawiau Sefydliad Cardioleg America 2011 / Cymdeithas y Galon America (ACCF / AHA) ar gyfer PCI yn argymell ystyried Bivalirudin fel dewis arall yn lle heparin mewn cleifion sydd â risg uchel o gymhlethdodau gwaedu, megis y rhai ag oedran uwch, rhyw fenywaidd, pwysau corff isel, neu gamweithrediad arennol. Mae canllawiau Cymdeithas Cardioleg Ewrop (ESC) ar gyfer rheoli syndromau coronaidd acíwt hefyd yn awgrymu y gellir ystyried Bivalirudin mewn cleifion sydd â risg uchel o waedu sy'n cael PCI.
Fodd bynnag, mae'n bwysig nodi bod y defnydd arferol o Bivalirudin ym mhob gweithdrefn PCI yn parhau i fod yn ddadleuol. Ni chanfu'r treial HEAT-PPCI, a gofrestrodd dros 1,800 o gleifion â cnawdnychiant myocardaidd drychiad segment ST (STEMI) a oedd yn destun PCI cynradd, unrhyw wahaniaeth arwyddocaol mewn cymhlethdodau gwaedu rhwng Bivalirudin a heparin. Mae'r canfyddiad hwn yn awgrymu y gallai budd gwaedu Bivalirudin fod yn llai amlwg wrth osod PCI cynradd ar gyfer STEMI, lle mae'r defnydd o GPI yn llai cyffredin a gall y risg o waedu fod yn fwy cysylltiedig â ffactorau cleifion a thechnegau gweithdrefnol.
Ar ben hynny, mae cost-effeithiolrwyddDeufalirudino'i gymharu â heparin yn PCI wedi bod yn fater o ddadl, o ystyried cost sylweddol uwch Bivalirudin. Mae rhai astudiaethau wedi awgrymu efallai na ellir cyfiawnhau defnydd rheolaidd o Bivalirudin o safbwynt economeg iechyd, yn enwedig mewn cleifion risg is neu'r rhai heb hanes o thrombocytopenia a achosir gan heparin (HIT).
I grynhoi, mae Bivalirudin yn opsiwn gwrthgeulydd pwysig yn PCI, yn enwedig i gleifion sydd â risg uchel o gymhlethdodau gwaedu. Mae ei ataliad thrombin uniongyrchol, effaith gwrthgeulydd rhagweladwy, a hanner oes byr yn ei wneud yn ddewis arall deniadol i heparin yn y lleoliad hwn. Fodd bynnag, dylai'r penderfyniad i ddefnyddio Bivalirudin mewn PCI gael ei unigoli yn seiliedig ar ffactorau cleifion a barn glinigol, gan bwyso a mesur buddion a risgiau posibl y strategaeth gwrthgeulo hon.
Beth yw rôl Bivalirudin mewn llawdriniaeth gardiaidd?
Mae angen gwrthgeulo optimaidd ar gyfer triniaethau cardiaidd, gan gynnwys impio dargyfeiriol rhydwelïau coronaidd, neu CABG, ac amnewid neu atgyweirio falf, er mwyn atal thrombosis a sicrhau'r canlyniadau llawfeddygol dichonadwy gorau. Mae Heparin wedi'i ddewis ers tro fel gwrthgeulydd yn ystod llawdriniaethau cardiaidd oherwydd ei gamau gweithredu cyflym, symlrwydd mewn gwyliadwriaeth, a gwrthdroadwyedd protamin. Ond yn ystod y degawd diwethaf, mae defnydd bivalirudin mewn llawdriniaethau cardiaidd wedi denu mwy o graffu, yn enwedig gan unigolion sydd â hanes o HIT neu sydd mewn mwy o berygl o gymhlethdodau gwaedu.
Dim ond un o fanteision allweddol cyflogi yw ceulo optimaidd ar gyfer unigolion sydd â hanes o HITdeufalirudinmewn llawdriniaethau cardiaidd. Mae HIT yn gymhlethdod therapi heparin difrifol wedi'i gyfryngu gan imiwnedd a all arwain at thrombosis paradocsaidd a thrombocytopenia. Mewn cleifion â hanes o HIT, gall ail-amlygiad i heparin yn ystod llawdriniaeth gardiaidd ysgogi adwaith imiwn yn gyflym ac yn ddifrifol, gan arwain at gymhlethdodau sy'n bygwth bywyd. Gellir defnyddio Bivalirudin, fel atalydd thrombin uniongyrchol nad yw'n croes-ymateb â gwrthgyrff HIT, yn ddiogel fel gwrthgeulydd amgen yn y cleifion hyn.
Mae sawl astudiaeth wedi dangos effeithiolrwydd a diogelwch Bivalirudin mewn cleifion llawdriniaeth gardiaidd sydd â hanes o HIT. Canfu'r treial EVOLUTION-ON, a gymharodd Bivalirudin i heparin â gwrthdroad protamin mewn cleifion sy'n cael CABG ar-bwmp, fod Bivalirudin yn gysylltiedig â gofynion trallwysiad a draeniad tiwb y frest 24-awr o ostyngiad sylweddol o'i gymharu â heparin. Dangosodd y treial CHOOSE-ON, a gofrestrodd gleifion â hanes o HIT sy'n cael llawdriniaeth gardiaidd, fod Bivalirudin yn darparu gwrthgeulo effeithiol heb unrhyw gymhlethdodau thrombotig nac ail-adrodd HIT.
Yn ogystal â'i ddefnydd mewn cleifion â HIT, gall Bivalirudin hefyd gynnig manteision o ran lleihau cymhlethdodau gwaedu mewn llawdriniaeth gardiaidd. Mae'r ataliad thrombin uniongyrchol a gwrthdroadwy a ddarperir gan Bivalirudin yn arwain at effaith gwrthgeulydd mwy rhagweladwy a rheoledig o'i gymharu â heparin, a allai leihau'r risg o waedu gormodol. Mae hanner oes byrrach Bivalirudin hefyd yn caniatáu gwrthdroi ei effaith gwrthgeulydd yn gyflym ar ôl dod i ben, heb fod angen protamin, a all fod yn gysylltiedig â'i effeithiau andwyol ei hun.
Mae sawl astudiaeth wedi cymharu canlyniadau gwaedu Bivalirudin yn erbyn heparin mewn cleifion llawdriniaeth gardiaidd. Canfu meta-ddadansoddiad o hap-dreialon rheoledig fod Bivalirudin yn gysylltiedig â llai o golli gwaed ar ôl llawdriniaeth a gofynion trallwysiad o'i gymharu â heparin mewn cleifion sy'n cael CABG ar-bwmp. Dangosodd astudiaeth arall o gleifion sy'n cael llawdriniaeth falf fod Bivalirudin yn gysylltiedig â chyfraddau gwaedu a thrallwysiad is o gymharu â heparin, heb unrhyw wahaniaeth mewn cymhlethdodau thrombotig.
Fodd bynnag, mae'n bwysig nodi bod y defnydd arferol oDeufalirudinym mhob gweithdrefn llawdriniaeth gardiaidd yn parhau i fod yn ddadleuol. Mae cost uwch Bivalirudin o'i gymharu â heparin a'r diffyg tystiolaeth bendant ar gyfer rhagoriaeth o ran canlyniadau clinigol wedi cyfyngu ar ei fabwysiadu'n eang. Dylai'r penderfyniad i ddefnyddio Bivalirudin mewn llawdriniaeth gardiaidd gael ei unigoli yn seiliedig ar ffactorau cleifion, megis presenoldeb HIT neu risg gwaedu uchel, a phrotocolau sefydliadol.
I grynhoi, mae Bivalirudin yn chwarae rhan bwysig mewn llawdriniaeth gardiaidd, yn enwedig mewn cleifion â hanes o HIT neu'r rhai sydd â risg uchel o gymhlethdodau gwaedu. Mae ei ataliad thrombin uniongyrchol, ei effaith gwrthgeulydd rhagweladwy, a'i allu i leihau gofynion gwaedu a thrallwysiad yn ei wneud yn ddewis amgen gwerthfawr i heparin yn y lleoliadau hyn. Fodd bynnag, mae angen ymchwil pellach i sefydlu rôl orau Bivalirudin mewn ymarfer llawdriniaeth gardiaidd arferol ac i gyfiawnhau ei gost-effeithiolrwydd o'i gymharu â gwrthgeulo heparin traddodiadol.
A yw Bivalirudin yn effeithiol wrth drin thrombocytopenia a achosir gan heparin (HIT)?
Gall thrombosis paradocsaidd a thrombocytopenia ddigwydd o thrombocytopenia a achosir gan heparin (HIT), effaith niweidiol trwy driniaeth â heparin wedi'i chyfryngu gan imiwnedd peryglus. Mae cymeriant heparin yn cynhyrchu gwrthgyrff yn erbyn strwythurau ffactor heparin-platelet 4 (PF4), sy'n ysgogi platennau a hyrwyddo thrombosis, mewn unigolion â thrombocytopenia sy'n achosi heparin. Er mwyn osgoi ôl-effeithiau thrombotig, mae gofalu am HIT yn gofyn am roi'r gorau i heparin ar unwaith a dechrau gwrthgeulo bob yn ail. Wrth fynd i'r afael â therapi sy'n gysylltiedig â haemoglobin (HIT), profwyd bod bivalirudin yn geulydd amgen dibynadwy ac effeithlon.
Mae effeithiolrwydd Bivalirudin wrth drin HIT wedi'i ddangos mewn sawl astudiaeth glinigol. Mewn dadansoddiad ôl-weithredol o 451 o gleifion yr amheuwyd neu a gadarnhawyd o HIT, roedd Bivalirudin yn gysylltiedig â nifer isel o achosion thrombotig (2.2%) a chyfradd uchel o adferiad platennau (92.5%). Canfu'r astudiaeth hefyd fod Bivalirudin yn cael ei oddef yn dda, gyda chyfradd isel o gymhlethdodau gwaedu mawr (2.4%).
Gwerthusodd astudiaeth label agored arfaethedig y defnydd o Bivalirudin mewn 52 o gleifion â HIT wedi'i gadarnhau a oedd angen gwrthgeulo ar gyfer gwahanol arwyddion, gan gynnwys llawdriniaeth gardiofasgwlaidd, ymyriad coronaidd trwy'r croen (PCI), a thrombo-emboledd gwythiennol. Canfu'r astudiaeth fod Bivalirudin yn atal cymhlethdodau thrombotig yn effeithiol, heb unrhyw achosion o thrombosis newydd neu gylchol yn ystod y cyfnod triniaeth. Adferwyd cyfrif platennau ym mhob claf, ac nid oedd unrhyw ddigwyddiadau gwaedu mawr yn gysylltiedig â therapi Bivalirudin.
Mae effeithiolrwyddDeufalirudinyn HIT yn cael ei briodoli i'w ataliad thrombin uniongyrchol a diffyg traws-adweithedd gyda gwrthgyrff HIT. Yn wahanol i heparin, sy'n gofyn am antithrombin III ar gyfer ei effaith gwrthgeulydd ac a all ffurfio cyfadeiladau gyda PF4 sy'n sbarduno'r ymateb imiwn yn HIT, mae Bivalirudin yn rhwymo ac yn atal thrombin yn uniongyrchol, gan ddarparu effaith gwrthgeulydd wedi'i dargedu heb ryngweithio â'r system imiwnedd. Mae'r mecanwaith gweithredu hwn yn caniatáu i Bivalirudin ddarparu gwrthgeulo effeithiol mewn cleifion HIT heb barhau â'r broses thrombotig wedi'i chyfryngu gan imiwnedd.
Yn ogystal â'i effeithiolrwydd, mae gan Bivalirudin nifer o fanteision ymarferol wrth reoli HIT. Mae ei hanner oes byr (tua 25 munud) yn caniatáu gwrth-geulo cyflym yn ôl ar ôl rhoi'r gorau iddi, sy'n arbennig o ddefnyddiol mewn sefyllfaoedd lle mae angen llawdriniaeth frys neu weithdrefnau ymledol. Mae effaith gwrthgeulydd rhagweladwy Bivalirudin hefyd yn symleiddio monitro ac addasiadau dos o'i gymharu â gwrthgeulyddion eraill nad ydynt yn heparin, megis argatroban neu fondaparinux.
Mae canllawiau Cymdeithas Haematoleg America (ASH) 2018 ar gyfer rheoli thrombo-emboledd gwythiennol yn argymell defnyddio Bivalirudin fel gwrthgeulydd amgen nad yw'n heparin ar gyfer trin HIT acíwt â thrombosis. Mae'r canllawiau hefyd yn awgrymu y gellir ystyried Bivalirudin mewn cleifion â hanes o HIT sydd angen gwrthgeulo ar gyfer llawdriniaethau cardiaidd neu fasgwlaidd.
Fodd bynnag, mae'n bwysig nodi nad yw'r defnydd o Bivalirudin yn HIT heb gyfyngiadau. Gall cost uwch Bivalirudin o'i gymharu â gwrthgeulyddion eraill nad ydynt yn heparin fod yn rhwystr i'w ddefnydd eang, yn enwedig mewn lleoliadau sy'n gyfyngedig o ran adnoddau. Gall diffyg gwrthwenwyn penodol ar gyfer Bivalirudin hefyd fod yn bryder mewn sefyllfaoedd lle mae angen gwrthdroi gwrthgeulo cyflym, megis wrth osod gwaedu difrifol neu angen llawdriniaeth frys.
I grynhoi,Deufalirudinyn wrthgeulydd amgen effeithiol a diogel ar gyfer trin HIT. Mae ei ataliad thrombin uniongyrchol, diffyg traws-adweithedd â gwrthgyrff HIT, a phroffil ffarmacocinetig ffafriol yn ei wneud yn opsiwn gwerthfawr wrth reoli'r cyflwr clinigol heriol hwn. Cefnogir y defnydd o Bivalirudin yn HIT gan dystiolaeth glinigol ac argymhellion canllaw, er y gall ystyriaethau cost ac absenoldeb asiant gwrthdroi penodol gyfyngu ar ei ddefnydd mewn rhai sefyllfaoedd.
Cyfeiriadau
1. Lincoff, AC, Bittl, JA, Harrington, RA, Feit, F., Kleiman, NS, Jackman, JD, ... & REPLACE-2 Ymchwilwyr. (2003). Bivalirudin a rhwystr dros dro glycoprotein IIb/IIIa o'i gymharu â heparin a rhwystriad glycoprotein IIb/IIIa wedi'i gynllunio yn ystod ymyriad coronaidd trwy'r croen: hap-dreial REPLACE-2. JAMA, 289(7), 853-863.
2. Stone, GW, McLaurin, BT, Cox, DA, Bertrand, ME, Lincoff, AC, Moses, JW, ... & ACUITY Ymchwilwyr. (2006). Bivalirudin ar gyfer cleifion â syndromau coronaidd acíwt. New England Journal of Medicine, 355(21), 2203-2216.
3. Shahzad, A., Kemp, I., Mars, C., Wilson, K., Roome, C., Cooper, R., ... & Ymchwilwyr Treialon HEAT-PPCI. (2014). Heparin di-ffracsiwn yn erbyn deufalirudin mewn ymyriad coronaidd trwy'r croen cynradd (HEAT-PPCI): treial wedi'i reoli ar hap â label agored, canolfan sengl. Y Lancet, 384(9957), 1849-1858.
4. Dyke, CM, Smedira, NG, Koster, A., Aronson, S., McCarthy, HL, Kirshner, R., ... & Spiess, BD (2006). Cymhariaeth o bivalirudin i heparin â gwrthdroad protamin mewn cleifion sy'n cael llawdriniaeth gardiaidd gyda ffordd osgoi cardio-pwlmonaidd: yr astudiaeth ESBLYGIAD-ON. The Journal of Thorasic and Cardiofascular Surgery, 131(3), 533-539.
5. Koster, A., Clawdd, CM, Aldea, G., Smeda, NG, McCarthy, HL, Aronson, S., ... & Spiess, BD (2007). Bivalirudin yn ystod ffordd osgoi cardiopwlmonaidd mewn cleifion â thrombocytopenia a gwrthgyrff heparin a achosir gan heparin blaenorol neu acíwt: canlyniadau'r treial CHOOSE-ON. The Annals of Thorasic Surgery, 83(2), 572-577.
6. Kiser, TH, Burch, JC, Klem, PM, & Hassell, KL (2008). Gofynion diogelwch, effeithiolrwydd a dosio bivalirudin mewn cleifion â thrombocytopenia a achosir gan heparin. Ffarmacotherapi: The Journal of Human Pharmacology and Drug Therapy, 28(9), 1115-1124.
7. Warkentin, TE, Greinacher, A., & Koster, A. (2008). Deufalirudin. Thrombosis a Haemostasis, 99(5), 830-839.
8. Mahaffey, KW, Lewis, BE, Wildermann, NM, Berkowitz, SD, Oliverio, RM, Turco, MA, ... & Harrington, RA (2003). Astudiaeth therapi gwrthgeulydd gyda bivalirudin i gynorthwyo gyda pherfformiad ymyriad coronaidd trwy'r croen mewn cleifion â thrombocytopenia a achosir gan heparin (ATBAT): prif ganlyniadau. Journal of Invasive Cardiology, 15(11), 611-616.
9. Joseph, L., Casanegra, AI, Dhariwal, M., Smith, MA, Raju, MG, Militello, MA, ... & Gornik, HL (2014). Bivalirudin ar gyfer trin cleifion â thrombocytopenia a achosir gan heparin wedi'i gadarnhau neu a amheuir. Journal of Thrombosis a Haemostasis, 12(7), 1044-1053.
10. Cuker, A., Arepally, GM, Chong, BH, Cines, DB, Greinacher, A., Gruel, Y., ... & Warkentin, TE (2018). Canllawiau Cymdeithas Haematoleg America 2018 ar gyfer rheoli thrombo-emboledd gwythiennol: thrombocytopenia a achosir gan heparin. Cynnydd Gwaed, 2(22), 3360-3392